За помощью обратилась девушка 16 лет, точнее ее привела мама. Первые три сессии проходили в присутствие мамы (разрешение на публикацию получено).
На вопрос девушке, что вас привело на консультацию, девушка ответила РПП (расстройство пищевого поведения) и неуверенность в себе.
Уточняющие вопросы прояснили ситуацию. Вот что рассказала девушка.
Пять месяцев назад я рассталась с молодым человеком.
Чувствовала себя одинокой, покинутой. Стала замечать, что набираю вес. Решила ограничить себя в еде. Перестала завтракать, потом обедать. На ужин почти ничего не ела, хотя вечером хотелось сильно есть.
Через некоторое время не смогла себя сдерживать по вечерам и стала наедаться, да так, что становилось плохо. Становилось плохо и от самой лишней съеденной еды, но еще больше от того, что испорчу свою фигуру.
Вечером я давала себе обещание, что завтра ничего есть не буду. Но попытки ничего не есть приводили к тому, что каждый вечер я наедалась. Появилось желание после приема пищи, пойти и вызвать рвоту, но эти попытки только усиливали страдания и я от них отказалась.
Девушка сообщила, что ей не нравится собственное тело, она озабочена своим весом и фигурой.
На основании рассказа девушки был предварительно сделан вывод о соответствие заявленной проблемы критериям МКБ-11: 6B81 «Нервная булимия».
«Описание диагноза:
Нервная булимия характеризуется наличием частых, повторяющихся эпизодов неукротимого потребления пищи (напр., один раз в неделю или чаще в течение, по крайней мере, одного месяца). Эпизод патологического переедания определяется как ограниченный во времени приступ, в течение которого человек теряет контроль над своим пищевым поведением, ест заметно больше и иначе, чем обычно, и чувствует себя неспособным прекратить есть или ограничить разновидность или количество поедаемой пищи. Патологическое переедание сопровождается повторным неадекватным компенсаторным поведением, направленным на предотвращение набора веса (напр., самостоятельное вызывание рвоты, использование слабительных препаратов или клизм, интенсивные физические упражнения). Такие лица озабочены своим весом и фигурой, что оказывает сильное влияние на их самооценку. Отмечается выраженный дистресс по поводу приступов переедания и неадекватного компенсаторного поведения или имеются значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Состояние не отвечает диагностическим требованиям для Нервной анорексии. Диагноз исключает 1 позицию».
На вопрос – в чем проявляется неуверенность, девушка пояснила – в контактах с людьми. Девушка сообщила, что испытывает страх в контакте с людьми по причине угрозы негативной оценки.
Первая сессия завершилась формированием запроса и заключения договора на терапию РПП и формирование уверенного поведения в контакте с людьми.
После чего состоялся короткий диалог:
– Появляется ли у вас чувство голода в течение дня?
–Да.
-Так почему вы отказываетесь от приема пищи?
-Боюсь испортить фигуру и набрать лишний вес.
-Чувство голода – это один из основных инстинктов, и если вы его подавляете, вы только усиливаете его и в результате вечером наедаетесь. Бороться с основными инстинктами бессмысленно. Инстинкты всегда берут верх над человеком. Мотивом для приема пищи является чувство голода. Есть необходимо тогда, когда вы испытываете голод.
И для того, чтобы не наедаться, вечером – начинайте хотя бы понемногу завтракать и обедать, а вечером вам легче будет справляться с перееданием.
В качестве домашнего задания клиентка было дано предписание – утром и в обед по чувству голода, хотя бы понемногу начинать
Второе домашнее задание — пройти батарею психологических тестов.
Все последующие сессии когнитивно-поведенческой терапии начинались с оценки состояния клиентки, формулировки повестки сессии, проверки домашнего задания и короткого рассказа о том, что происходило на неделе, имеющее отношение к заявленным проблемам. Конкретизировался запрос на сессию, выполнялась основная работа, подводились итоги, обсуждались пункты домашнего задания, и клиентка давала обратную связь. Все эти подробности по каждой сессии в статье опускаются, но выделяются только значимые для терапии моменты.
Вторая сессия началась с оценки состояния клиентки, и ее рассказа о том, что с ней происходило в течение недели. Клиентка прошла все психологические тесты. С приемом пищи, все было также как и прежде. В ответ на чувство голода, у клиентки появлялась мысль о том, что если она позавтракает или пообедает, она испортит фигуру. После чего у нее появлялся страх съесть
Клиентка также продолжала отказываться от завтраков и обедов, а вечером наедалась, как говорится, «до отвала».
Вторая сессия была посвящена активному поиску ответов на вопросы:
Как избавиться от деструктивной модели пищевого поведения?
Как избавиться от страха испортить фигуру и от страха негативной оценки?
Как стать уверенней в контактах с людьми?
В этом ключе произошло первичное обучение когнитивной модели, и клиентка получила домашнее задание на изучение теории когнитивно-поведенческой терапии.
Второе домашнее задание осталось прежним – выполнять предписание – утром и в обед по чувству голода, хотя бы понемногу начинать
Третья сессия была посвящена выявлению и оцениванию автоматических мыслей клиентки, которые стояли за ее актуальными проблемами.
Обсуждение проблемы пищевого поведения позволило выявить следующую автоматическую мысль:
«Если я буду много есть, фигура испортится, и меня негативно оценят»
Клиентка не смогла оценить степень доверия этой мысли.
Оценивание самой мысли привело к пониманию того, что, хотя клиентка ежедневно подвержена перееданию, вес ее увеличился незначительно и объемы фигуры остаются прежними. И.М.Т. (индекс массы тела) остается в пределах нормы.
На выявленную автоматическую мысль в совместной дискуссии был сформирован адаптивный ответ:
«Ежедневно вечером я съедаю большой объем пищи, который не приводит к увеличению веса и не портит мою фигуру, но причиняет мне много страданий. Поэтому лучше распределить этот объем равномерно на завтрак, обед и ужин».
На вопрос — есть ли у нее после дачи адаптивного ответа страх негативной оценки по причине испортить фигуру, клиентка ответила, что этот страх прошел.
На вопрос к чему побуждает адаптивный ответ, клиентка сообщила, что ей захотелось равномерно перераспределить объем пищи между завтраком, обедом и ужином.
Клиентка получила домашнее — сделать копинг-карточку на адаптивный ответ в виде регулярно всплывающего окна в смартфоне и читать свой адаптивный ответ не менее 5 раз в день.
Обсуждение проблемы страха негативной оценки привело к выявлению автоматической мысли:
«Если я в компании людей скажу
Второе домашнее задание осталось прежним – выполнять предписание – утром и в обед по чувству голода, хотя бы понемногу начинать
На четвертой сессии клиентка, сообщила, что по несколько раз в день прочитывает содержание своей копинг-карточки, но также продолжает избегать завтрака и обеда.
Четвертая сессия была посвящена работе над страхом негативной оценки.
В итоге было выявлено убеждение, которое порождало страх негативной оценки:
«Если в окружении людей я скажу,
Степень доверия к убеждению – 80%.
Дискуссия развивалась в том направлении, что не всем людям и не всегда нравится то, что говорят другие. Скорее это обычная, более частая ситуация, нежели, полное взаимопонимание и принятия суждений других людей. Важно найти ответ на вопрос — с какой целью люди оценивают других людей негативно?
Далее проверке на соответствие реальности было подвергнуто утверждение – я глупая.
Оказалось, что у девушки достаточно развит интеллект, она хорошо учится, много читает, склонна к получению новых знаний. В процессе дискуссии девушка была вынуждена признать, что не такая она глупая, и что на фоне одноклассников выглядит умнее многих из них.
А вот проявление наивности, оказалось, имеет место, и девушка призналась в том, что в определенных ситуациях ведет себя как ребенок. Предварительно проведенный тест на определение психологического возраста подтвердил что, ее психологический возраст составляет 12 лет.
Из тестов клиентки следовало, что она росла при гиперопекаемом «безгранично» любящем отце.
Тесты выполненные мамой показали проявление чередования стилей в воспитании дочери – пунитивности (как следствие недостаточности отцовской роли воспитания и необходимости принятия одновременно двух ролей отцовской и материнской) и гиперопеки.
В этой точке терапии происходит разделение стратегии:
1)проблему детской наивности, сниженного эмоционального интеллекта, необходимо решать как проблему. В ответ на это у клиентки появился дополнительный запрос на помощь в приведение в норму психологического возраста;
2)выявленное дисфункциональное убеждение о том, что клиентка якобы глупая, необходимо менять на новое функциональное убеждение.
В процессе дискуссии было сформировано новое функциональное убеждение:
«Если в окружении людей я скажу,
Клиентка получила домашние задание работать над новым убеждением в специальном бланке по определенной схеме.
На пятой сессии клиентка оценила ослабление страха негативной оценки и степень снижения доверия к старому убеждению с 80% до 60%.
Относительно своего пищевого поведения, сообщила, что по несколько раз в день прочитывает содержание своей копинг-карточки, но также продолжает избегать завтрака и обеда.
На сессии клиентка сообщила о том, что знакомый ей молодой человек пригласил ее на свидание. Но у нее появился страх, что над ней могут посмеяться.
В процессе обсуждения проблемы была выявлена ключевая мысль, порождающая страх:
«Молодой человек приглашает меня на свидание не ради меня, а на спор с товарищем, что он меня добьется, и когда он меня добьётся, он расскажет всем об этом и надо мной посмеются».
Обсуждение этой мысли шло в следующем направлении (привожу фрагмент диалога).
-Какие есть основания считать, что молодой человек проявил желание встречаться с вами на спор?
-Его друг так уже делал – спорил с другим молодым человеком.
-Но как из того, что его друг спорил с другим, следует, что он поспорил с «вашим» молодым человеком?
-Не следует, но может же?!
-Может. Но по факту — может поспорил, а может нет. Мы этого не знаем.
А вам не приходила в голову мысль о том, что спорить в таком случае будут, только в том случае, если девушка весьма привлекательна и недоступна?
-Ого! (улыбается)
-Получается, какие бы помыслы не были у этого парня, в любом случае он вам даст еще раз убедиться в вашей привлекательности как девушки.
А, вообще, что будет означать, что он вас добился?
-Я начну с ним встречаться и буду ходить с ним на свидания, в кино, в кафе в компании.
-И как только это произойдет, он вас бросит?
-Да.
-А если не бросит?
-Это будет означать, что он не спорил и встречается со мной, потому что я ему понравилась.
-Так давайте и проверим, начинайте с ним встречаться.
-А если он меня бросит?
-Что вы потеряете в этом случае?
-Да ничего не потеряю, но надо мной могут посмеяться.
-Тут в самый раз над ним посмеяться – такую девушку упустил!
Решение встречаться с ним или не встречаться принимаете вы. Вам этот молодой человек нравится? Вы хотели бы с ним иметь отношения?
-Да, он мне приятен и мне этого хотелось бы.
-Так начинайте встречаться, этим вы исключаете ошибку оттолкнуть молодого человека, который, возможно, имеет к вам чистые намерения.
-И как вы уже сказали, если он охладеет к вам, вы ничего не теряете в этом случае.
Клиентка получила домашнее задание — продолжить работу над своим первым убеждением, сходить на первое свидание, регулярно читать копинг-карточку и стараться понемногу съедать
На шестая сессии клиентка отметила снижение страха негативной оценки и оценила степень доверие к старому убеждению в 50%. Клиентке удалось сходить пообщаться в новую компанию.
Но, пищевое поведение оставалось прежним.
Состояние клиентки на этой сессии оказалось весьма хорошим, показатель САН – 7,7,7.
Сходила на первое свидание, все прошло успешно.
На вопрос – какую проблему ты хотела бы обсудить сегодня, клиентка ответила – неуверенность.
На вопрос — в каких ситуациях проявляет себя неуверенность, девушка ответила – только в школе, в отношениях с молодым человеком не чувствует себя неуверенной. Считает себя внешне достаточно привлекательной девушкой.
На вопрос – почему в школе чувствует себя неуверенной, ответила, что боится, что в школе другие ученики оценят ее внешность негативно. И поэтому, внешне она должна всегда выглядеть идеальной.
Клиентка рассказала о том, что когда она в очередной раз смотрела на себя в зеркало и решала, что выглядит не идеально, у нее появлялась злость на себя и желание ограничить себя в еде, меньше есть, для того чтобы ее фигура была идеальна.
Задав уточняющие вопросы, достаточно быстро было обнаружено второе дисфункциональное убеждение:
«Я должна всегда внешне выглядеть идеально».
Доверие к убеждению – 70%.
В результате дискуссии убеждение было оспорено, и клиентка захотела принять новое функциональное убеждение:
«Мне хотелось бы всегда выглядеть внешне достаточно привлекательно, но я допускаю, что это не всегда может быть».
Клиентка получила домашнее задание работать над убеждением №2, и продолжать общаться встречаться с молодым человеком, регулярно читать копинг-карточку и стараться понемногу съедать
Седьмая сессия (САН -7,6,6)
Пищевое поведение без изменений.
Клиентка продолжала работать над первым убеждением и заявила, что степень доверия к первому убеждению у нее снизилась до 40%.
Степень доверия ко второму убеждению снизилась до 55-60%, встречалась с молодым человеком.
На вопрос – почему ей так важно, выглядеть внешне достаточно привлекательной, клиентка ответила. Что в возрасте 12 лет, у нее появлялась злость и обида, если
Этот вопрос позволил обнаружить третье ключевое убеждение:
«Я должна всем нравиться»
Степень доверия к убеждению 90%.
В результате дискуссии убеждение было оспорено, у клиентки возникло желание принять новое функциональное убеждение:
«Мне хотелось бы нравиться многим людям, но я понимаю, что всегда и всем я нравиться не буду».
Клиентка получила домашнее задание работать над убеждением №2 и №3, и продолжать поддерживать отношения с молодым человеком.
Восьмая сессия (САН -7,7,7) клиентка сообщила, что степень доверия к третьему убеждению упала до 35-40%. Ей удалось на этой неделе изменить свое пищевое поведение – она стала завтракать и обедать и перестала наедаться вечером на ужин и за всю неделю срыв был только один раз.
Домашние задания остались прежними.
Девятая сессия (САН -6,4,6) клиентка сообщила о том, что она стала завтракать и обедать, а на ужин съедать меньше. И ей удавалось делать это все семь дней недели.
Ухудшение состояния объяснила «терзаниями» по поводу того, что приходится отказаться от идеи нравиться всем и иметь идеальную фигуру.
Получила домашнее задание продолжать работать над убеждением №2 и №3. Поддерживать отношения с молодым человеком.
Продолжать укреплять стратегию равномерного распределения пищи между завтраком, обедом и ужином.
Десятая сессия (САН -7,7,7) клиентка сообщила, что стала питаться также как и раньше, никакого акцента на еде. Все прошло, РПП больше нет. Доверие к старому дисфункциональному убеждению №2 — 0%, к дисфункциональному убеждению №3 — 0%.
В начале терапии была проведена предварительная концептуализация проблемы, которая в процессе терапии уточнялась. На основе полученной информации о активирующих событиях, автоматических мыслях, убеждениях, эмоциональных и поведенческих реакциях строилась когнитивная карта. На момент завершения одиннадцатой сессии она выглядела следующим образом:
Рис.1 Когнитивная карта
Из когнитивной карты следует, что проблемы, с которыми девушка пришла на терапию появились вследствие наличия у нее глубинного убеждения:
«Я глупая, неинтересная, непривлекательная личность»
Но проблема РПП и неуверенного поведения была решена без проработки глубинного убеждения. В контактах с людьми девушка стала в значительной степени чувствовать себя увереннее, перестала избегать контактов с людьми. Дальнейшая работа была продолжена в направлении работы с глубинным убеждением, формирования психологической зрелости и самоопределения в профессиональной сфере.